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["別紙様式4"]
[null,null,null,"特別支援教育就学奨励費にかかる収入額・需要額調書"]
["（整理番号）NO.　　　　　　"]
["保護者等氏名\n（記名・押印又は署名）",null,"住所",null,null,null,"幼児・児童・生徒氏名",null,"学校名、学年（特別支援学級名）等",null,null,null,"※都道府県の地区別区分\n（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）\n地 域 の 級 地 区 分\n1-1、1-2、2-1\n2-2、3-1、3-2",null,"　学 校 長 認 印　"]
[]
["世帯の収入状況",null,null,null,"世 帯 の 状 況 （前年12月末日現在 ）",null,null,null,null,"需 　　要　 　額　 　等"]
[null,null,null,null,"氏　　　名","生年月日\n（満年齢）",null,"　　在学学校名・学年\n（特別支援学級\n　　　　　　通学の有無）等",null,"教 育 扶 助 基 準",null,null,"生 活 扶 助 基 準"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"通学費","　　　　※\n学校給食費","　　　　※\n基準額","　　　　※\n第１類","　期末一※\n時扶助","　　　　　　 ※\n第  ２  類"]
["所得控除前の","総所得金額","円",null,null,"　年　月　日\n（　　　　才）",null,null,null,"円","円","円","円","円","ｆ (基準額)"]
[null,"退職所得金額",null,null,null,"　年　月　日\n（　　　　才）",null,null,null,null,null,null,null,null,"　　　　　　　　　 円\nｇ (地区別冬季加算額)"]
[null,"山林所得金額",null,null,null,"　年　月　日\n（　　　　才）",null,null,null,null,null,null,null,null,"円"]
[null,"計","A",null,null,"　年　月　日\n（　　　　才）",null,null,null,null,null,null,null,null,"　　　　　　　　　 ※\nｈ 住宅扶助基準"]
["所得控除","社会保険料",null,null,null,"　年　月　日\n（　　　　才）",null,null,null,null,null,null,null,null,"円"]
[null,"生命保険料",null,null,null,"　年　月　日\n（　　　　才）",null,null,null,null,null,null,null,null,"I　需　　要　　額※\n（a～hの合計）"]
[null,"地震保険料",null,null,null,"　年　月　日\n（　　　　才）",null,null,null,null,null,null,null,null,"円"]
[null,"計","B",null,null,"　年　月　日\n（　　　　才）"]
["所得額（A - B）",null,"C　　　　　　※",null,null,"　年　月　日\n（　　　　才）",null,null,null,null,null,null,null,null," 　　収　入　額　 ※\n需　要　額\n"]
["所得月額\n（C×1/12）",null,"D　　　　　　※",null,null,"　年　月　日\n（　　　　才）",null,null,null,null,null,null,null,null,"F\ni","　＝"]
[" 障 害 者 加 算 控 除\n（保護基準により算定）",null,"E　　　　　　※",null,null,"　年　月　日\n（　　　　才）"]
["収入額（D - E）",null,"F　　　　　　※",null,"合　　　　　　　　　計",null,null,null,null,"a　　　※","b　　　※","c　　　※","d　　　※","e　　　※"]
["通\n学\n費\n明\n細","（通学費を要した者ごとに記入すること）",null,null,null,null,null,null,null,"特 記 事 項",null,null,null,"支弁区分\n□Ⅰ段階（令第２条第１号該当）\n□Ⅱ段階（　　〃　第２号該当）\n□Ⅲ段階（　　〃　第３号該当）"]
[null,"（注）１．特記事項欄は生活保護等の該当事項を記入すること。"]
[null,"　　　２．整理番号は個人別支給台帳の番号に合わせること。"]

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["別紙様式4"]
[null,null,null,"特別支援教育就学奨励費にかかる収入額・需要額調書"]
["（整理番号）NO.　　　　　　"]
["保護者等氏名\n（記名・押印又は署名）\n　　小郡　花子",null,"住所",null,null,null,"幼児・児童・生徒氏名",null,"学校名、学年（特別支援学級名）等",null,null,null,"※都道府県の地区別区分\n（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）\n地 域 の 級 地 区 分\n1-1、1-2、2-1\n2-2、3-1、3-2",null,"　学 校 長 認 印　"]
[null,null,"小郡市小郡２５５番地１\n",null,null,null,"小郡　一郎",null,"小郡小学校、５年（なかよし学級）"]
["世帯の収入状況",null,null,null,"世 帯 の 状 況 （前年12月末日現在 ）",null,null,null,null,"需 　　要　 　額　 　等"]
[null,null,null,null,"氏　　　名","生年月日\n（満年齢）",null,"　　在学学校名・学年\n（特別支援学級\n　　　　　　通学の有無）等",null,"教 育 扶 助 基 準",null,null,"生 活 扶 助 基 準"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"通学費","　　　　※\n学校給食費","　　　　※\n基準額","　　　　※\n第１類","　期末一※\n時扶助","　　　　　　 ※\n第  ２  類"]
["所得控除前の","総所得金額","円",null,"小郡　太郎","昭和48年9月30日\n（　４４　才）",null,null,null,"円","円","円","円","円","ｆ (基準額)"]
[null,"退職所得金額",null,null,"小郡　花子","平成52年10月1日\n（　４０　才）",null,null,null,null,null,null,null,null,"　　　　　　　　　 円\nｇ (地区別冬季加算額)"]
[null,"山林所得金額",null,null,"小郡　一郎","平成19年6月23日\n（　１０　才）",null,"小郡小学校・４年\n（なかよし学級）",null,null,null,null,null,null,"円"]
[null,"計","A",null,"小郡　二郎","平成22年1月2日\n（　７　才）",null,"小郡小学校・２年",null,null,null,null,null,null,"　　　　　　　　　 ※\nｈ 住宅扶助基準"]
["所得控除","社会保険料",null,null,"小郡　三郎","平成23年4月10日\n（　６　才）",null,null,null,null,null,null,null,null,"円"]
[null,"生命保険料",null,null,null,"　年　月　日\n（　　　　才）",null,null,null,null,null,null,null,null,"I　需　　要　　額※\n（a～hの合計）"]
[null,"地震保険料",null,null,null,"　年　月　日\n（　　　　才）",null,null,null,null,null,null,null,null,"円"]
[null,"計","B",null,null,"　年　月　日\n（　　　　才）"]
["所得額（A - B）",null,"C　　　　　　※",null,null,"　年　月　日\n（　　　　才）",null,null,null,null,null,null,null,null," 　　収　入　額　 ※\n需　要　額\n"]
["所得月額\n（C×1/12）",null,"D　　　　　　※",null,null,"　年　月　日\n（　　　　才）",null,null,null,null,null,null,null,null,"F\ni","　＝"]
[" 障 害 者 加 算 控 除\n（保護基準により算定）",null,"E　　　　　　※",null,null,"　年　月　日\n（　　　　才）"]
["収入額（D - E）",null,"F　　　　　　※",null,"合　　　　　　　　　計",null,null,null,null,"a　　　※","b　　　※","c　　　※","d　　　※","e　　　※"]
["通\n学\n費\n明\n細","（通学費を要した者ごとに記入すること）",null,null,null,null,null,null,null,"特 記 事 項\n\n　　　　　　就学援助申請中",null,null,null,"支弁区分\n□Ⅰ段階（令第２条第１号該当）\n□Ⅱ段階（　　〃　第２号該当）\n□Ⅲ段階（　　〃　第３号該当）"]
[null,"（注）１．特記事項欄は生活保護等の該当事項を記入すること。"]
[null,"　　　２．整理番号は個人別支給台帳の番号に合わせること。"]